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取扱上の注意

所属担当者の皆様へ
  1. ここに掲げている用紙は、Excel形式、Word形式あるいはPDF形式によってダウンロードされます。ダウンロード後は、所属所において使いやすいように加工していただき事務処理に役立てていただきたいと思います。
  2. 掲載されている用紙については、今までどおり所属所長印を押印の上、当組合へ提出していただくこととなります。
  3. 掲載されていない用紙については、当組合へ申し出ていただければ、当組合から郵送いたします。
組合員の皆様へ

ここに掲げている用紙は、所属所長を経由し当組合へ提出することとなりますので、お間違えのないようお願いいたします。

  用紙(PDF形式)   用紙(Excel形式)   用紙(Word形式)

■資格関係

共済組合員申告書の記入箇所一覧表    
新規取得・喪失時
取得 用紙 記入例
共済組合員申告書(新規取得)
共済組合員申告書(所属所間異動)
年金加入期間等報告書
喪失    
共済組合員申告書(資格喪失)
共済組合員申告書(他共済へ転出)
資格喪失証明申請書
扶養認定・取消時
認定    
被扶養者申告に伴う提出書類一覧表    
共済組合員申告書(婚姻)
共済組合員申告書(無職無収入)
共済組合員申告書(所得減少)
共済組合員申告書(雇用保険受給終了)
共済組合員申告書(出生)
共済組合員申告書(同居)
家族構成申立書
雇用保険給付の受給に関する届書  
国民年金第3号被保険者該当届書
扶養協議書
取消    
被扶養者取消申告の提出書類一覧表    
共済組合員申告書(就職)
共済組合員申告書(所得増加)
共済組合員申告書(雇用保険受給開始)
共済組合員申告書(別居)
共済組合員申告書(死亡)
国民年金第3号被保険者非該当届書
資格喪失証明申請書
任意継続組合員
  用紙 記入例
共済組合員申告書(新規取得)
共済組合員申告書(資格喪失)
任意継続掛金(介護掛金)還付金請求書
その他
  用紙 記入例
共済組合員申告書(氏名変更)
共済組合員申告書(組合員証再交付)
共済組合員申告書(口座変更)
共済組合員申告書(転居)
共済組合員申告書(被扶養者の同居→別居への変更)
国民年金被保険者住所変更届(国民年金第3号該当者用)
離職票等返還申請書

■調定関係

  用紙 記入例
総報酬関連異動データ報告書(平成27年10月〜)  
総報酬関連異動データ報告書(〜平成27年9月)  
標準報酬月額等(変更)届(平成27年10月〜)
給料関連異動届(〜平成27年9月)  
標準期末手当等届(平成27年10月〜)
期末手当等報告書(〜平成27年9月)  
産前産後休業掛金免除(変更)・育児休業掛金免除(変更)申出書
企業・部課署コード一覧表  
会計支出科目コード一覧表  
産前産後休業・育児休業終了時改定申出書  
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書  
介護保険第2号被保険者資格に関する届出書  

■短期給付関係

  用紙 記入例
療養費・家族療養費・高額療養費請求書
移送費・家族移送費請求書
出産費・出産費附加金・家族出産費・家族出産費附加金請求書
出産費・家族出産費(附加金)請求書【直接支払制度利用者用】
出産育児一時金(出産費)証明願
出産費 家族出産費(附加金)請求書【受取代理制度利用者用】
出産育児一時金支給申請書(受取代理用)(厚労省様式1)
出産育児一時金等受取代理申請取下書(厚労省様式2)
受取代理人変更届(厚労省様式3)
埋葬料・埋葬料附加金・家族埋葬料・家族埋葬料附加金請求書
短期給付金遺族口座振込依頼書
報酬支給額証明書 (記入例1)
(記入例2)
傷病手当金請求書
出産手当金請求書
休業手当金請求書
育児休業手当金請求書
育児休業手当金請求(変更請求)書
育児休業証明書
介護休業手当金請求書
弔慰金・家族弔慰金請求書
災害見舞金・災害見舞金附加金請求書
市町村職員共済組合限度額適用認定申請書
特定疾病療養受療証交付申請書
組合員証使用申請書
損害賠償申告書
加害者調書
事故発生状況報告書  
 ・記入例   
 ・記入例 傷害・犬咬まれ  
念書
交通事故誓約書
(組合員)
(被扶養者)
交通事故誓約書(未成年)
(組合員)
(被扶養者)
交通事故誓約書(過失割合)
(組合員)
(被扶養者)
傷害誓約書
(組合員)
(被扶養者)
傷害誓約書(未成年)
(組合員)
(被扶養者)
犬咬まれ誓約書
(組合員)
(被扶養者)

■長期給付関係

全国市町村職員共済組合連合会のホームページよりダウンロードしてご使用ください。

■福祉関係

保健関係
  用紙 記入例
平成29年度総合健康診断等の検診機関・受検コース・健診項目コード  
平成29年度総合健康診断(人間ドック)等受検申込書  
平成30年度総合健康診断等の検診機関・受検コース・健診項目コード  
平成30年度総合健康診断(人間ドック)等受検申込書  
家族健康診断受検申込書  
同日受検希望者一覧表
歯科健診受診券再発行申請書  
特定健診受診券再発行申請書  
特定保健指導利用券再発行申請書  
バカンスクーポン購入申込書  
貯金関係
  用紙 記入例
共済貯金加入申込書
非課税貯蓄申告書(非課税該当者)  
共済貯金額変更申込書
共済貯金一時中断申出書・共済貯金再開申出書  
 ・記入例 中断  
 ・記入例 再開  
共済貯金払戻請求書
共済貯金解約請求書(普通・退職)
非課税貯蓄廃止申告書(非課税該当者)  
共済貯金解約請求書(死亡)
申立書(同順位の相続人が複数該当する場合)  
共済貯金死亡解約金送金依頼書
非課税貯蓄者死亡届出書(非課税該当者)  
共済貯金届出事項変更届
非課税貯蓄限度額変更申告書(非課税該当者)  
非課税貯蓄に関する異動申告書(非課税該当者)  
所属所担当者用
共済貯金払戻請求書等送付書  
共済貯金加入・変更申込書等送付書  
共済貯金積立金等連絡票  
異動報告書  
共済貯金 転出に伴う解約者報告書  
共済貯金 転入に伴う臨時積立者報告書  
貸付関係
  用紙 記入例
貸付申込書    
 ・普通貸付
 ・医療・入学・結婚・葬祭貸付  
 ・修学貸付
 ・高額医療貸付  
  (保険診療額内訳書)  
 ・出産貸付  
  (出産費等内訳書)  
 ・住宅貸付/別紙
 ・災害貸付・在宅介護対応住宅貸付/別紙  
 ・他共済から転入した場合(普通・特別)  
 ・他共済から転入した場合(住宅)  
借入状況等申告書/記入上の注意
他の市町村職員共済組合等での借入れ状況の確認について  
修学貸付に係る償還申請書  
修学貸付に係る償還開始申請書
借用証書  
※完了届は、決定通知書等と一緒に送付いたします    
育児休業に係る貸付金の償還猶予申出書  
介護休業に係る貸付金の償還猶予申出書  
徴収嘱託願  
所属所担当者用
貸付金繰上連絡表  
物資関係
  用紙 記入例
物資購入票  
特例による立替金申込書  
立替金繰上償還報告書  

■総務関係

遺族共済年金補完事業
  用紙 記入例
事故連絡票  
異動報告書  
「遺族共済年金補完事業」内容変更届出書  
神奈川県市町村職員賠償責任保険
  用紙 記入例
賠償責任保険加入依頼書送付状  
くらしの総合補償プラン
  用紙 記入例
事故連絡票  

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